Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru
STIKES DELIMA PERSADA GRESIK
GELOMBANG : 2

Pendaftaran Mahasiswa Baru

* Foto wajib diisi

* Format file .jpg dan Max 1 MB
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama
Tempat, Tanggal Lahir ,
Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan
Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
Program Studi Pilihan
Kewarganegaraan WNI WNI Keturunan WNA
Agama
Status Sipil
No KTP
Nomor Telp/HP
Alamat Lengkap
Jalan  RT   RW 
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Ijazah yang digunakan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Provinsi Sekolah
Jurusan IPA IPS Bahasa Lainnya
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Rata-rata Nilai UN  . 
Rata-rata Nilai Raport Semester 3  . 
Rata-rata Nilai Raport Semester 4  . 
Rata-rata Nilai Raport Semester 5  . 
B. DATA KELUARGA
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu
Masukkan kode di atas :